上海交通大学医学院附属瑞金医院 吴方教授 | 老年血栓抗栓的治疗和管理进展

在2023年9月23日，由上海市医师协会老年医学科医师分会主办，上海金城护理院承办的“老年慢病治疗及管理进展高峰论坛”中，吴方教授分享了《老年血栓抗栓的治疗和管理进展》。

吴方教授：非常感谢我们张教授的介绍，也非常高兴来到我们这个论坛来和大家进行交流，那么今天想和大家分享的内容呢就是《老年血栓抗栓的治疗和管理进展》。

这个是我们这个郑书记的一个命题作文他说让我讲讲这方面的内容，为什么要讲呢？确实来说大家可能也有体会，目前临床上，我们血栓性疾病的一个发病历史，将是越来越多，就我们内经院内科来老年病科来说，我初步大概我们的估算了一下，估计长期卧床的，包括手术的，包括各种肿瘤的病人，我们下肢血栓最多的就是非静脉血栓、腘静脉血栓等等，这种血栓的发生率大概20%左右，所以我们躺着躺着待会腿腿又肿起来，有时候我们不是腿肿了，而是我们事先的一个筛查就会出现一个血栓，所以如何进行一个老年人的一个抗衰，如何进行这方面的一个管理，可能来说是我们今后，在老年疾病治疗中也是必须考虑的一个部分。

相比于我们年轻人，我们老年人的止血和出血，到底有什么不同的地方

首先呢，想和大家复习一下，我们老年人的止凝血特点，也就是说相比于我们年轻人，我们老年人的止血和出血，他到底有什么不同的地方，看到这个图吗？实际上大家应该非常熟悉，因为为什么，可能大学时候我们就讲这个了，我们人体的所谓生理性止血机制有三大块，一个叫血管期，一个叫细胞期，一个叫血浆期，那所谓的一个血管，其就是你受伤以后无论是手术还是你生活当中的一个外伤那么出现了以后，马上身体的一个反应就是一个血管的收缩。那血管收缩以后它起了两个作用，第一个作用就是使得一个血流缓慢，第二个作用使得伤口出血，说起来也就是我们人体出于一个自身的一个保护使得我们的血液比较少的流出体外，而这种受损以后马上就有我们血管胶原的一个暴露，暴露以后会吸引一个东西，就是我们血液中循环的血小板，这个时候血小板就黏附上去了，它黏附的一个过程，同时它也是一个激活的过程，所以它就会释放一系列的血小板因子。

在这我们就看到了ADP，TXA，这是我们非常熟悉的，因为为什么我们常用的抗血小板这个药物，譬如我们大名鼎鼎的阿司匹林，就是针对血栓素air的我们的氯吡格雷就是针对ADP的，所以这些就是我们抗血小板的一个靶点，而它聚集以后就形成了一个血小板的一个血栓，那这个时候的一个栓子它是一个透明的，白色的，并不是我们看到的一个红色的一个栓子，那红色栓子是哪来的？是我们血管受损以后有一个因子叫组织因子，它就释放了，释放以后，就触动了我们整个的一个凝血瀑布。

那最后一件事情，就使得我们血液中的纤维蛋白源，变成纤维蛋白，而纤维蛋白它残结在一起就形成一个网，这个网就网罗了我们血液中的红细胞，我们就看到了我们所有的一个红色的血栓，那这就是我们整个的一个人体的一个止血的一个机制。

那么我们血栓形成以后，这个血栓是不是一直存在在我们血管里？那如果一直存在在血管里，就是我们血栓性疾病了，那事实上不是，为什么我们人体有血栓形成的一系列的一个促血栓活性的机制，包括我们的凝血因子，包括血小板，但同时它有抗栓的，我们看到的譬如抗凝蛋白，包括蛋白s，蛋白c，包括我们的一个纤溶，所以在正常情况下，我们既能够有在受损或者手术的情况下，有栓子给它堵住我们的一个窗面，又能够在各种各样的因素下，使得这个血栓溶解。那么这样就能保证我们人体所需要的，所谓的血栓与抗衰之间的一个平衡。

老人止凝血特征

这两方面，无论是我们栓子的形成，还是我们的一个血栓的一个溶解，都是我们需要的。那么对于老年人来说，这两方面和年纪轻有什么不同？我们看到从血管因素来说，动脉粥样硬化，是我们常见的一个老年人的一个疾病，所以它会容易形成血栓，但是我们同时看到老年人的一个血管脆性是增加的，我们在临床上会发现，有什么样的一个病人呢？

这个老年人他手伸出来给你看，他说呢我手上都是一点点的小的瘀斑，那这时候你去给他查他的凝血功能，他的一个血小板功能都是正常的。那是什么原因？就是血管脆性增加，所以第二个就从血小板功能来说，老年人血小板功能是增强的，但同时来说它功能可能会有缺陷，而凝血因子水平在于老年人，我们如果去有心检测一下的话，比如说我们的纤维蛋白原，比如我们的一个八因子，七因子，在老年人上它都是一个水平上升的，最明显的就是我们讲的第二具体，我们第二具体是我们临床上随防血栓性疾病最有效的一个指标，但是对于我们的一个标准值我们要注意到，对于老年人，他并不是我们平常讲的譬如小于0.5，而是叫年龄乘以10。譬如，这个人是70岁，那么他的一个正常值那就是0.7，而不是0.5，所以他凝血因子水平增高，但是同时我们这又看到，所谓维生素k缺乏，所谓有因子抑制物。

如何会有维生素k缺乏？这就在部分老年人，它可能由于肠道菌群紊乱，它会造成了我们维生素k体内的一个水平的下降，所以这时候，依赖维生素k的一些凝血因子，包括2794，它就是减少的，所以它会造成我们临床上检测的，所谓的PT和APTT的延长。而抗凝水平的一个下降，纤溶活性的一个异常，使得我们老年人呈现出一个什么特征？叫多合并血栓或者出血倾向，所以根据我们2016年，老年房颤中国专家指南，我们有一个统计数据，说85岁的高龄老人27%是血栓，21%有出血，但是我们同时看到8.6%，同时合并血栓有出血。

那这就给我们临床上带来了一个很大的难题，那对于这类病人来说我们怎么办，怎么样去进行一个抗衰？它和年轻人有什么不一样？所以近年来关于这方面的指南是不断的一个出现，我们看到ESC的指南，在15年就出现了老年患者抗衰治疗的一个指南，在2022年它又进行了一个更新，2023年有一个中国的一个关于高危老年慢性冠病，慢性冠脉综合征的一个抗衰治疗的一个专家共识，而同时，我们还出了一个叫75岁以上老年抗衰治疗专家共识，而这些指南也好共识也好，就告诉我们说，对于老年人抗衰来说，他和年轻人确实有不同的一个策略，他是一个什么策略？

老年抗衰策略

我们看这几点，首先他明确高龄是老年抗衰的一个高危的人群，第二个它告诉我们说，高龄患者有多种合并症，那你这个多种合并症，会对他的一个生活质量和他的预期寿命产生影响，所以你要在进行抗衰治疗的时候，你要评估一下它对生活质量的影响，是不是超过血栓相关症状？那这句话的意思就告诉我们说，如果这个人他是躺在床上生活质量很差，那你是不是还要给他与很接近的一些抗栓的治疗？而第3点它告诉我们说，肝肾功能一定是要我们考虑的东西，因为抗栓药物都是通过这个脏器进行代谢的，而且要告诉我们说由于我们老年人有多重耐药多重用药，所以它要求我们要考虑到药物之间的相互作用，所以整体的一个策略，它定下来说，你要进行一个个体化，要进行一个综综合管理，要进行一个抗凝药物的一个剂量的一个调整。

血栓的性质

回顾我们整个血栓来说，我们整个血栓可以分为动脉血栓静脉血栓。而动脉血栓和静脉血栓的区分除了它所在的位置的不同，它的一个临床表现的不同，比如我们动脉血栓，主要表现为冠脉综合征，脑卒中，外周血管疾病等等，静脉血栓主要是VT和肺栓塞，更重要的它是一个组成成分的不同，我们看到的动脉血栓，它主要的是由血小板纤维蛋白组成的，所以针对性的我们的一个治疗，就是抗板治疗为主，但是由于，我们刚才和大家复习的整个的一个血栓形成过程，在抗板以后他一定是有凝血的启动，所以它加了一个抗凝的药物，所以我们看，目前我们的一个冠脉综合征的一个，长期的预防，可以抗板加少剂量的一个抗凝的药物。

而对静脉血栓来说，由于它主要的一个成分是一个红细胞以及血液蛋白源，所以我们静脉血栓不需要抗板药物，而只要一个抗凝就可以了。

对于这些药物来说，我们该怎么样的一个使用，我们和大家复习一下，我们目前常用的抗板药物有哪些？

抗凝药物有哪些？

抗凝药物有哪些？环氧化酶抑制剂，那就是我们大名鼎鼎的阿司匹林，第二大类物就是磷酸腺苷酶受体结抗剂，那么这类药物有几种，一个氯吡格雷，第二个普拉格雷，第三个替格瑞洛。

那最最常用的就是氯吡格雷，我们商品名譬如像玻利维，譬如像泰迦，这就是我们最常用的。第三大类的一个抗板药物就是GPⅡbⅢA受体拮抗剂，我们在这看到的就是替罗非斑，阿昔单抗，伊昔巴肽等等，这类药物对于老年人，我们建议少用。我常常讲到一个例子，就是我们自己的一个老教授，他心梗然后装支架，然后我们非常积极的给他抗凝，用了一个低分子肝素，用了两个抗血小板用药物，用了一个 GPⅡbⅢA受体拮抗剂，那么最后的一个结果，大面积的脑出血，在后面那就没有后面了。所以对于老年人我们一定注意，尤其GPⅡbⅢA受体拮抗剂，它的一个抗血小板聚集的效果非常的一个强，那么尽量的一个少用。

 谈到抗凝药物，维生素K拮抗剂一定是不能忘记的，虽然说它在1940年开始用起，但是我们现在来说华法林还是我们常用的一个基础的用药，另外有新的药物也在不断的在临床上的一个推广和使用，而且现在它的一个排位在前面，那就是我们所谓的间接直接凝血因子的抑制剂，这里面主要是两个位点，一个是二因子一个是一个是四因子。

抗血小板药物——阿司匹林

阿司匹林的应用在老年人和年轻人有什么区别？我们看到的是两点，由于他出血风险高，所以对CVD的一级预防就是我们讲心脑血管的一级预防，我们是什么叫：不推荐常规应用，那这句话也就告诉我们说，如果这个患者年龄大于70岁，那么你不要去用阿司匹林做一级预防，但是阿司匹林2级预防用完还是用的，那注意的就是一个剂量，所谓推荐小剂量，那这个小剂量的位置在哪？就是75-100毫克，我用25毫克可以吧？50毫克可以吧？可以的前提是什么？那后面我们就会谈到，我们抗血小板药物如何去给它监测？如何确定他的一个有效性？

抗血小板药物——磷酸腺苷受体结抗剂

第二类药物，我们讲的就是磷酸腺苷受体结抗击，我们看到的第一个用的多的在老年人身上就是氯吡格雷，氯吡格雷对于老年人用的时候，我们要注意到一个什么？它说可以考虑基因多肽性，这个基因多态性的检测的目的是什么？因为氯吡格雷是CYP2C19的一个通道所代谢的，我们不同的病人身上它有不同的一个基因的表达，它在我们的一个纯基因合成里面，它可以出现一个慢代谢。为什么要去检测？因为如果说他是慢代谢的话，那就说明他对氯吡格雷可能效果不好，由于我们老年人是高酸的，那么你用了，用了半天，但是他没有效，可能还会形成一个血栓，所以这我们讲叫考虑基因多肽腺检测。

对于另外两个药我们要用完，我们看到75岁以上ACS提格雷罗，可以用吧？可以用，但是你要注意两件事情，第一个这个人是不是心跳慢就心动过缓，第二个就是我们上午我们胡家安教授讲的慢阻肺，有没有那如果有这两类疾病的，提格雷我们是不用的，普拉格雷要用吧，我们看到普拉格雷，通常说不推荐大于75岁的患者，也就是说这三个药里面我们**的就是氯吡格雷，第二个，如果氯吡格雷用了还是我们讲栓子再有，我们有病人是这样的心梗了用了氯吡格雷待会又堵住了，那这个时候就用替格雷了，但注意两大副作用，而普拉格雷目前在老年人身上不用。

抗血小板治疗

在这我们还注意到一件事情，这是ESC指南告诫我们，它说在接受阿司匹林和氯吡格雷单药治疗的患者中90%存在胃黏膜损伤，因为我们这类药物的一个运用，最怕的就是消化道的一个出血，所以推荐老年患者抗血小板治疗联合用，PPI就是我们刚才我们张玉教授讲的一个问题，这个PPI的话我们注意的是要用泮托拉或者雷贝拉唑，这就是我们一个代谢通道的一个问题，所以不要用奥美拉唑和艾司美拉唑，因为用了以后会使得我们氯吡格雷的一个效果会下降的。

同时我们讲的，另外一件事情就是也是要注意的说，二级预防的一个试验表明说，低剂量阿司匹林单药只要大出血类与Tigrela相似，但是高于氯吡格雷，这句话给我们怎么样的一个提示？提示就是说如果两个药中抗血小板药物，你说由于出血了，我要去减掉一个药物，你要减哪一个的一个问题？阿司匹林的一个出血是高于氯吡格雷，所以这个时候你是把阿司匹林减掉，不是把氯吡格雷减掉，这就是给我们选择的一个依据。

抗血小板药物——西洛他唑/沃拉帕沙

另外我们还常用的譬如叫培达西洛他唑，这个药我们可以用完，我们看到的也是可以用的，但是尽量注意。我们上次我们病房里有一位患者，我们请了神经科医生来会诊，他西洛他唑给了100毫克BID，那这个剂量显而来见，对于老年人来说并不是太适合，我们看到的剂量是50毫克BID我们最最比较稳妥，因为确实我们要关注到他高出血的一个特点。

谈到我们抗血小板药物，我们避不开的就是联合用药，那么对于联合用药，我们肯定是两大问题，第一个哪两个药物去联合？如我们最常见的就是阿司匹林为基础，再加ADP受体健康剂，就是我们氯吡格雷，普拉格雷这一类的；第二大类的一个问题，就是你联合用药你到底时间多长？总体来说，它说了很多，它说可以联合用药，联合用药推荐的都是什么？阿司匹林和氯吡格雷，没有推荐说阿司匹林和曲提格雷罗或者普拉格雷联用。

第二大类第二个问题就是时间到底多长？我们看到的常规如果说12个月，或者我们讲的一个双抗，如果是6个月9个月的话，从老年人的角度来说，我们一定是缩短的，联合用药药物的一个缩短和时间的一个缩短，这是我们对于老年抗血小板治疗时候所要关注的一个重点。

新的抗栓策略：更安全的抗血小板方案

所以在2022ESC时呢，它谈了一个叫更安全的抗血小板法，它谈到了什么？第一个它说冠脉前，你不要去给他什么符合剂量，给他预防剂量，第二个DAPT时间缩短就双抗时间缩短，这个时间不要12个月，他可以6个月三个月，第三个我们看到如果说这个人出血严重的话，甚至可以时间缩短到一个月。

抗凝药物——维生素K抗结剂

对抗凝药物来说，我们肯定首先的，华法林是我们避不开的一个问题。华法林现在在用吧，为什么还在用?我们说新药这么多，为什么这么老的药还在用？你不要看这么老的药，它实际上它有自己的优点，第一个优点它便宜，他100粒的药大概十几块钱，对于部分我们经济有困难的那个病人，它还是一个很好的选择，第二点它为什么还在用？它有一个很确切的指标可以监测，那就是我们讲的INR指标，心口服抗逆药你说它不要监测，对的不要监测，是不是他的不要监测的一个依据？它说它在临床试验中，它测下来这些人的一个水平，在一个很广的范围内都可以有效，但实际上他还有很大一部分人没有纳入，所谓的很大部分人，其中就包括我们的老年人，我们很瘦的人，我们很胖的人。

对于这部分人我们想象一下，如果这个人是50岁的200斤的一个男性，和我们的90岁的40公斤的一个老太太，这两个要用的剂量如果是一样的话，他体内浓度会是一样吗？所以这还是存在着一个很大的一个问题的，那么对于维生素K抗结剂也就是华法林的话，我们大家清楚都要去监测一个叫INR，在这就提醒大家注意的是老年人的INR并不是2-3，我们看到的是1.6到2.5，为什么这个只是偏小的，也就是涉及到它前面的一个高出血的一个风险。

直接凝血酶抑制剂：达比加群酯

对于我们目前来说已经应用了十几年的，以前一直叫新型口服抗凝药，那么十几年用下来也不叫新型了，我们叫直接口服抗凝药，这个药我们老年人可以用吧，我们看到的达比加群，它最常讲的一个研究就是一个RE-LY，RE-LY研究告诉我们说，大于75岁以上的老年患者，他也可以用的，但是我们要注意一个质量的问题，因为这个药有两个剂量，一个是110mg一个是150mg，EMA的指南告诉我们说，他说75岁以上应该考虑110不要用150了，然后到80岁那肯定就是140的。

对于石英子抑制剂来说，利伐沙班阿派沙巴，伊杜沙班这些药老年人上可以用吧，ROCKET AFARISTOTLE以及ENGAGE AF-TIMI48研究中，它也纳入了老年人，这些研究的一个结果包括它的一个雅组分析都对我们说，它说老年人可以用的，为什么可以用，它说呢效果好安全性好，优于华法林，所以如果大家现在有兴趣去看看。

最近几年的一个心脑血管的一个指南来说，它都会告诉你一句话，它说新型口服抗凝药的一个选择，它是优于华法林，这个地位的一个变化也是近年来随着我们大型临床结果或者我们临临床应用的一个结果而产生的一个改变，所以我们现在来说，譬如我们这个房颤抗凝他说，高龄不应该成为它使用不足的原因，所谓的使用不足，因为我们经常会担心有这个人年纪太大了，我们要给他少一点，剂量少一点时，时间短一点。但实际上来说，这是还是要个体化的一个分析，还是要我们考虑到他是不是一个出血风险的一个大，对于我们整个的一个选择来说，我们排队排在第一名的就是新型口服抗炎药，包括十因子抑制剂包括二因子抑制剂，维生素k是在前两者不能用的一个情况下的一个选择。

房颤患者抗凝预防脑卒中

而对于我们讲的冠脉如果合并房颤的患者，我们的ESC指南也给了我们规定，它告诉我们说，对于老年房颤PCI患者来说，我们可以用双抗，但是双抗大家注意的是一件事情，就是我们一年以后肯定是停半年以后或者是停，如果这个冠心病合并房颤的话，那么我们一年以后一定是用单药了,不再是抗凝再加我们的一个抗板的药物，那这个情况实际上临床上很多的时候，可能没有注意到，包括我看门诊经常会碰到这个人，一年以后还是两个抗血小板的一个药物在用，这会造成他的一个什么，我们就讲的叫出血风险的一个增加.

抗凝类药物——肝素类

第一个我们就肠外用药用药来说，肝素类药物我们至少在目前来说还是一个非常安全的，非常要用的一个药物，我们看看老年人肝素到底该怎么用，它说75岁以上或者严重肾功能不全的患者肝素可以作为它的替代和调节，而事实上来说我们临床上，如果要对病人进行口服药物的一个手术前的一个调节的话，肝素还是一个非常好的一个选择，为什么我们这么说？主要原因在于肝素的一个代谢时间短，我们讲的普通肝素只有40分钟，低分子肝素2到4个小时，即便是时间长的我们讲的磺达肝葵钠，它也只有17个小时，第二大原因，肝素类物质，它有一个拮抗剂也就是鱼精蛋白，这个两大因素就使得你在用这类药物，实际上相对来说是比较安全的，所谓的安全，第一个时间短，时间一到它代谢完没有了；第二个安全你可以药物去抵抗的，所以我们有时候不大喜欢在这个时候去用新型口服抗凝药。为什么？虽然说它理论上有拮抗剂，但是很多医院里是没有的，第二个拮抗剂非常贵，我们也不希望把血小板药物一直留到我们手术前，为什么血小板的代谢时间7到10天，它的一个代谢时间很长，而且它一旦把血小板抑制了以后你没有给他缓解的一个药物，你只有等它慢慢的自己的生长出来，或者你给他输血小板，所以你要调节的话，肝素类药物，实际上是非常安全的一个东西。

对于低分子肝素来说，目前比普通肝素应用的更加多，因为它皮下打的比较方便，而且半衰半衰期相对来说比较长，在我们临床上所有的药物选择当中，低分子肝素有三种是常用的，一个苏丙宁一个法安宁一个叫克赛，那么我们选择哪一种，我们看到所有的指南带老年人的都选阴诺肝素，也就是克赛为什么选这个药，这三个药物虽然说是同一个药但是它的一个，对靶点的一致是不一样的，那么伊诺肝素从这里面脱颖而出的一个理由，就在于它的一个出血的一个风险相对来说比较小，那么第三个，我们会常用的一个药就是磺达肝葵钠，我们商品名可能叫安卓，那么这个药现在目前在很多指的，它也是选在放在我们老年人相对来说比较前面的一个地位，那么为什么？主要这个药有两大好处：第一个它的一个出血比我们的低分子肝素可能还要低，第二大原因它比较方便，它是一天一次皮下注射的，当然肝素类药物的应用，我们一定要注意它，我们的一个肾功能，我们看结发小于20是我们是禁用的，而对于GPⅡbⅢA受体拮抗剂，我们只要注意，大于70岁的患者不要再去用，对于我们讲的其他的比伐卢定啊等等，我们是不建议使用的，因为这类药出血的概率太高。

而对于纤维药物来说，以前经常用但是现在用的比较少了，因为这类药物来说，第一个你单单去把它纤维蛋白溶解，它可能不解决你的原发的血栓问题你还是要进行抗凝，而我们的抗凝如果一旦和纤融合并的话，那出血的概率非常高，所以我们总体来说，复习一下我们整个的一个抗栓的一个概念，首先我们要提高医从性，第二个我们要进行一个风险评估，第三个阿司匹林我们只用于两级预防，一级预防不用了，第四个我们对于我们的一个PYT受体抑制剂，老年人**的氯吡格雷，要注意我们基因的一个多肽性的一个检测，而对于我们房颤的一个患者来说，如果合并冠冠脉综合征，那么我们是一年的抗栓加抗板，一年以后就是一个抗凝，另外如果我们要降低ACS或者PCI的一个出血风险的话，从血小板的一个角度来说，你单用的话，我们用氯吡格雷，我们要联合用的话，是阿司匹林加氯吡格雷，而不要去用替格雷洛等等。

老年患者出血的风险评估

而另外的一个抗栓的治疗的话我们一定是在有选择的一个情况下进行，譬如我们如果没有其他的一个合并症，我们新型口服抗凝药进行一个**，而对于华法林这类的药物来说，我们一定注意RNR是1.6-2.5，即便我们这么小心翼翼的依从性啊，评估情况都做了，事实上我们临床，抗衰相关的一个出血还是发生的非常的多，我们怎么样来去处理这方面的内容？

在我们目前的一个，整个的一个出血管理当中，我们肯定的首先要看到叫一个出血风险的评估，大家可能熟悉一个叫HAS-BLED的评估，但是我们要看到这个HAS-BLED评分，它是针对房颤患者的，对于其他患者我们怎么办？我们有一个叫学术研究联盟的一个叫高出血风险的一个评分，那这个评分来说它告诉我们主要的一个风险以及一个次要的风险，在这我给大家标示了说年龄大于75，它就是一个次要的一个风险，也就是说，我们老年人整体来说一定是一个出血的高危人群，你说我出血高危人群，评估了以后有什么用？评估了以后不是让你不用抗栓药，而是提醒你要进行一个密切的一个观察，以及密切的一个监测。

我们来看几个病例，我们看这第一个病例是82岁的女性，PCI术后一年她有一个防颤高血压以及冠心病糖尿病的一个病史，她因为皮肤黏膜的一个出血来了，我们问了他一下病史，他呢吃了华法林2.5毫克，以及氯吡格雷75毫克QD，在这个病从这个简短的病史里面，我们首先看到的叫PCI术后一年，PCI术后一年，我们刚才讲了指南告诉我们说只要用一个药就可以了对吧，不要用两个了。这首先它就是可能在这点上是有缺陷的，对这个病人来说，我们怎么样去考虑他的一个进一步的一个抗栓方案，那相对来说肯定有几个方面，第一个我继续用原药，因为我们无论哪个处理来说，我们鼻肤黏膜出血从我们那个出血的一个严重性评判来说他是一个轻度出血，我们可以选择它的一个继续用药，当然我们也可以选择它的一个暂停的一个用药。

如何去选择？实际上我们有一个叫整个出血的一个顺序也好，我们将一个一个方面也好，进行一个评估的一个告知，在这告诉我们说如果这个患者如果出血的话，你要明确他的出血部位，那这个患者的出血部位是皮肤黏膜，第二个他发作时间，第三个他严重程度，那么严重程度的话除了你表面看到的，我们一定是要去做一系列的它的一个相关的实验室检查，按照我们的一个抗栓治疗相关出血的评估，我们看到的BARC的一个分型，这个病人是属于我们讲的一个1型，实际上它不要立即干预的皮肤黏膜出血鼻腔出血我们没有说一定要去停止，我们一定要去给他的一个药物的一个应用，我们在这个基础上，接下来就是要给他做一个实验室的检查。 

任何的抗栓治疗，我们一定是要关注几个方面，第一个我们血色素，我们为什么要关注血色素？大家去看我们贫血的患者，高血压的患者，包括我们讲的出血高风险的人群，如果你下面还要继续对他进行一个抗栓的，那要去纠正这个贫血，第二个我们要关注的叫血小板的一个技术，关注的血小板的一个功能，所以我们血常规里面对于抗栓治疗这两方面是我们关注，第二个我们要做的是一个肝肾功能，为什么要关注肝肾功能，我们很多的药物都是通过肝肾代谢的，它在一定的程度上它是不能用的，比如我们打比较去小于30就是不能用了，那么立法上办小于15它要减量的，所以我们一个月一次，或者我们至少3个月一次，或者讲你一定要去查他的肾功能，肾功能不一样，然后他的药物剂量不一样，当然我们最主要的就是关注这方面叫DIC全套，关注APTT关注PT关注TT，这个APTT大家都清楚，内源性凝血途径的一个反应，PT反应外源性，TT是反映我们这个纤溶状态的，另外我们关注的纤维蛋白原到底是低还是高，低纤维蛋白原选择也会造成我们出血，还有的就是D二聚体，建议大家以后对于老年人来说，我们入院啊或者感染啊，我们一定是作为一个常规，因为它真的非常敏感，可以给你血栓性疾病的一个提示。

血小板药物监测

对于抗血小板药物来说，我们讲了我们知道它的一个数量的话，但是这些血小板它是不是有作用，也就是我们讲一个功能的检测，我们检测什么功能？我们讲血小板聚集试验以及血栓弹力图，就是我们现在目前，临床上能够获得的，或者最常用的一个方法，你做血小板聚集试验，如果说这个人用了以后他的一个聚集力没有下降，那说明他是没用的，聚集力小于20%那证明是过头了，那也就是说你要减量的，如果说聚集试验做了以后，你还是有疑惑或者你这有条件的话，你更**的就是做一个血栓弹力图，我们血栓弹力图有血小板图，它就告诉你说，你这个血小板的抑制率到底是多少，比如我们要求的阿司匹林的抑制率是50%-70%，那么如果大于90%那你要减量了，如果说是50%60%那你怎么办，60%你要加点量，如果小于50%怎么，说明这个药是没效的？这就是我们抗板药物的一个监测，另外的话你要注意一个现象，就是所谓的阿司匹林或者氯吡格雷的一个抵抗，这个是什么意思，也就是说你用了药以后对这两个药都是没用的。那这有一个概念就是，如果说阿司匹林的ADP聚集率大于70，或者是阿司匹林的一个聚集率大于20%，那就是阿司匹林抵抗，如果说氯吡格雷在用前和用后他的一个血小板聚集率的一个变化小于10%那就是一个氯吡格雷的抵抗，这个时候你是要换药的，所以指南告诉我们说强效的抗血小板药物，3个月监测一次血小板的一个功能。

我们再来看这个患者的一个用药，我们看到他用奥美拉唑，那么我们刚才讲了如果说用氯吡格雷的话，我们不用奥美拉唑，我们要用泮托拉唑或者是雷贝拉唑，第二个你看他的饮食不规律，为什么我在这特别指出他的饮食不规律，我们知道服用华法林的话，他又受很多因素的影响，今天你绿叶菜多吃一点，明天多喝点葡萄酒，他都会造成我们那个INR值的一个波动，所以经常有病人来说，他说我吃了华法林以后我是不是绿叶菜就不能吃了，那那人生很长这个绿叶菜也是营养的必需品，所以说我告诉他不是不能吃而是定量吃，你吃了以后我们把药物给他固定下来，就是就是你现在吃这个绿叶菜以后的一个计量。

这个患者的一个实验室检查，我们看到他有一个贫血INR3.5，显然超过我们讲的2.5的一个范围，而血小板的一个治愈率，我们氯吡格雷是78，还在我们所想要的比较想要的一个理想范围，所以他的一个提示就是安安因子的偏高。既然是这样，我们就把华法林就换掉了，而且一年以后我们讲这个，这类患者我们只要单药抗凝，我们所以我们最后选择的是新型口服药的单药抗凝。

 再来看我们第二例患者，是一个83岁的房颤做了一个全髋术后，然后他用一个力发沙半15毫克，给他进行一个抗凝。

那这个时候他有左下肢有一个瘀斑，我们的现在骨科手术以后，我们常规24小时以后，肯定是进行抗凝的，原因是什么？就是我们的一个肺栓的一个概率发生太高，因为这个手术以后的一个骨科的抗衰，实际上是我们医院杨庆明主任摸索出来然后倡导的，因为他当时他发现，他骨科手术做了很好，做了半天最后病人死掉了，什么原因？最后实际上是一个肺栓，所以现在是一个常规的我们骨科手术以后就是要抗衰，但是这个人用抗凝药以后有瘀斑了，你到底还抗凝不抗凝，那这就，牵涉到我们新型口服抗凝药的一个监测，我们什采用什么样的一个指标来进行一个它的一个药物的一个使用？一个浓度的一个指导？

我们看到达比加群的话我们能够用的是什么？APTT我们用什么INRPT对它是不行的，我们的立发三班是用什么，我们用的是一个抗湿因子活性，或者是一个PT，因此这些值，但是他就告诉我们说，他说延长可能表示出血风险大，并不是有一个预值在里面，也就是至今为止，如果你用新型口服抗炎药，没有一个数值告诉你说你正正好好不像华法林，有什么1.6-2.5这么一个范围在里面，而抗蚀因子来说，它会提示你是不是太高。

那么这个病人的检查结果，我们看到APTT是缩短的，FDP第二具体是增高的，这告诉我们是什么？它是一个高凝，，因为APTT是缩短的不是延长的，但是它有一个纤容的一个亢进，主要表现在FDP，D二聚体的一个正常，那这个为什么会纤容亢进？

这实际上是我们手术，尤其是手术早期我们纤溶异常的一个主要的原因，主要是在于我们讲血栓形成以后，我们有纤溶蛋白原，使得我们整个的一个纤维蛋白溶解，而把整个的一个血栓去去除掉，这个病人他的一个出血叫继发性纤溶亢进，因为我们有血栓就会有纤溶，所以我们对他的一个处理，并不是说让他停抗凝药，而是继续用抗凝药，然后我们用抗纤溶药同时用，那么这个抗凝药是不是剂量过了？我们有一个指标相对来，说有参考价值的，就是抗Fx-a因子的活性，我们讲预防剂量它是0.3-0.7治疗剂量0.5-1。

第三类病人也是一个房颤但是他吃药以后，他出现了一个消化道的一个出血，我看为什么会消化道出血？主要是我们张玉主任讲的，一个HP的一个感染的一个机制，对于这类患者，我们又在说我们到底该怎么办？

我们要看看怎么样处理并发症？它告诉我们说，如果轻度出血我们可以延迟，可以停止，非致命的大出血我们是建议停止，所以这类患者既然是有消化道的一个出血，那么我们就给他停止了一个药物，但我是停止了，并不是我们后续不进行的一个理由，我们后续要处理，譬如他有合并用药，我们要给他胃黏膜保护结核PPI，我们要做胃肠镜检查，我们要杀掉他的幽门螺杆菌，然后继续我们的一个抗凝。

而第四类的一个病例，在临床上虽然不常见，但是他呢也和我们平时的一个所有的一个治疗呢，还有些不一样，他也是用了一个利伐沙班，由于由于他的一个下肢静脉的一个血栓的原因，但是他出现了一个血尿。

我们看到的一个检测结果，APTT和PT是明显延长的，那么它是不是真的，我们讲的一个抗凝药物的一个过量？

我们来看看他的真正的原因，那么这时候我们就做了一个纠正试验，我们讲什么叫纠正试验？纠正试验我们就是把患者的一个血浆和正常人的一个血浆混合，我们为什么要拿正常人的血浆，因为凝血因子在血浆里如果这个人的一个APTT延长是由于凝血因子缺乏，我们正常人血浆混进去，那他就会正常了，那不然的话他就是其他的一个原因，我们看这个人他用了以后，它的一个APTT和PT并没有纠正,所谓的一个病僵时间还是延长的，所以它并不是说凝血因子缺乏，而是我们讲它有其他物质。联系到他的一个发热和其他的一个症状，这个患者实际上是一个血浆里面有一个狼疮抗凝物质，所以对他的一个处理，我们并不是说停药而是继续一个抗凝，当然出血如果现象太严重的话，那么我们再酌情的一个处理，同时我们进行一个对症的一个处理，进一步的一个明确的一个病因。

所以总体而言我们老年人来说，他既是高凝又是高出血的，那么对他来说我们抗凝必须要慎重的一个考虑。那如何去平衡好？如何我们既能够达到我们抗栓的目的，又能减少出血的一个并发症？可能我们未来要通过很多大规模的一个临床，进行来选择启动适合的一个方案，今天我和大家分享的内容，就是这些谢谢大家。