复旦大学附属中山医院 胡予教授 | 老年糖尿病治疗及管理进展

在2023年9月23日，由上海市医师协会老年医学科医师分会主办，上海金城护理院承办的“老年慢病治疗及管理进展高峰论坛”中，胡予教授分享了《老年糖尿病治疗及管理进展》。

胡予：谢谢王刚教授的介绍，尊敬的李总、郑会长，尊敬的各位专家各位同道，很高兴我们今天能够来到金城护理院，实际上现在整个中国的这个老龄化的程度，特别是上海，非常的快。然后呢，我们很多人都面临着医养结合的问题，那么在很多老年人到了一定年龄以后就非常容易出现糖尿病，所以今天就给大家一起来回顾一下有关老年糖尿病的这个诊治。

我们国家首部老年糖尿病的诊治指南在2021年发表，这个指南是由国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会以及中国老年保健协会糖尿病委员会等，组织了国内的内分泌专家、老年病专家以及相关领域的专家写了这样一份共识，那这个共识一共有19个章节，涉及到这个糖尿病的流行病学诊断、分型、以及预防、综合评估、用药等等。那我们看一下跟以往的相关的一些共识和指南相比，它主要是更新了老年这个糖尿病患者的流行病学的信息，以及在诊断上新增了糖化血红蛋白作为糖尿病的诊断标准，以及血糖的达标，以及对老年人来说综合评估的重要性，怎样根据综合评估来制定个体化的策略。那药物的治疗当中也结合我们新出现的几大类的药物，来进行推荐。

老年糖尿病的诊疗的现状

那么我们先看一下这个老年糖尿病诊疗的现状，我相信大家一定有这样的体会，我们床上的病人好像一半都有糖尿病，我们国家统计局在2020年2月份发表的国民经济和社会发展统计报告中显示：我国65岁以上的人口1.76亿，占比12.6%，上海不止，上海已经达到深度老龄化了，已经好像是16%点几了，只要超过14%国际标准就是叫深度老龄化。那么这样随之带来的就是老年糖尿病患者的人群在不断的增加，当中非常的巨大。

什么叫老年糖尿病？那国际上的规定老年的定义是65岁，我们国家用的是60岁作为一个诊断标准，我们现在老年糖尿病就跟国际接轨就放在65岁诊断为老年的糖尿病，一种是一部分人群是65岁以后才发生糖尿病，另外一种是他年轻的时候就有糖尿病，现在他老了那也叫老年的糖尿病。根据19年的国际糖尿病协会的数据显示：全国超过200万的老年患者60-79岁的是因为糖尿病而发生死亡，所以糖尿病会带来非常重大的医疗的负担。

再来看下我们国家的流行病学的数据，我们国家新进包括宁光教授做过相关的糖尿病的流行病学统计，那我们看到60-69岁糖尿病患者28.8%接近1/3 ，那最可怕的是糖尿病前期47.8%，那么70岁以上的糖尿病31.8%，糖尿病前期47.8%。那糖尿病前期的病人当中每年至少有10%-15%会进展到糖尿病。那我们国家的人口是以多少多少亿为这个基数的，所以这个比例是很可怕。

2型糖尿病也是导致老年患者住院最重要的一个单病种疾病，你看在60-69岁当中2型糖尿病占第三位，第一位的是慢性胃炎和第二位是冠心病，70-79岁第一位的住院原因是冠心病，第二位就是2型糖尿病，到80-89岁的年龄段呼吸道的感染和冠心病占第一、第二位，那第三位就是2型糖尿病。那么对于糖尿病的管理我们知道，我们需要它达标，需要控制好血糖，但是实际上我们糖尿病患者的血糖达标率也只有1/3、34.75% ，这是根据相关的这个研究，检测了空腹血糖糖化蛋白和餐后血糖以后，得出来的一个数字，说明我们医护工作者有很大的空间需要努力来帮助我们的病人达标。

老年的糖尿病和一般成人糖尿病有什么不同，它有哪些特点？

我们看一下老年的糖尿病和一般成人糖尿病有什么不同，它有哪些特点？对于大部分的2型糖尿病、老年糖尿病大部分是2型，当然也有一部分是原来生出来或者年轻时候生了一型糖尿病，他也要变老，他变老以后也称为老年一型糖尿病，那么还有一部分实际上我们也归在一型的范畴，但是在老年人当中发生的比较早，称为T2DM，大家不知道听到过吧？叫成人自发性自身免疫性的糖尿病，它是伴有抗体的增高，那么也有人称它1.5型。那么这一型的相对比较少，在老年人当中，老年发病的比较少比较少，那如果是它基本归在一型当中，那么这就是归在一部分特殊类型的糖尿病。还有一部分很少见的特殊类型的糖尿病，单基因的，像T1DM它这部分病人也会变老，我们就不讲这种比较少见的糖尿病，我们主要的注意点还是放在2型糖尿病这样的一个老年糖尿病当中。

2型糖尿病的诊断标准

那我们看一下它的诊断标准，应该说这个诊断标准已经用了十几年了，基本从血糖的角度来说是没有变，那糖尿病的症状叫三多一少，多饮多食多尿而体重下降，但是现在我们大部分病人都没有这个症状，为什么？现在他们体检做的比较勤了，比较早就发现了自己有血糖的问题，只有少部分忽略了血糖很高，他才会出现三多一少的症状，那么如果有三多一少症状下，加上下面某一条，他就可以诊断2型糖尿病，那么如果没有症状，需要这些血糖需要在两个不同的情况下进行再次检测才能诊断，那么他的检测就是两个数字，空腹血糖大于等于7.0 ，两小时血糖，葡萄糖复合后的两小时血糖或者任意点血糖大于等于11.1，这两个缺点大家要记住。

那么很长一段时间我们就是用血糖来诊断糖尿病，并不用糖化血红蛋白来诊断糖尿病，这是因为对于糖化血红蛋白的检测具有对实验室有非常高的要求，要求非常稳定重复性强。但是近年来随着糖化血红蛋白这个检测技术的提高，国际上IDF也包括我们国家都开始采用糖化血红蛋白作为诊断糖尿病的诊断标准之一，也就是说糖化血红蛋白大于等于6.5%也可以诊断为糖尿病。那么当然前提是希望一个比较符合检测标准的实验室所做的糖化血红蛋白，那么这个也是新增出来作为一个糖尿病的诊断。

老年糖尿病的管理有独特需求，也面临着很多的挑战

那么对于老年糖尿病的管理有它独特的一些要求，也面临着很多的挑战，比方说我们讲老年糖尿病患者容易出现低血糖，那么低血糖对老年糖尿病是非常不好的，我们甚至有人讲，你出现一次严重低血糖，把你一辈子辛辛苦苦控糖的努力都给抵消掉了，甚至更严重。老年人一旦发生低血糖他可能会出现卒中、出现痴呆、出现认知功能的障碍、出现心血管风险的增加，非常的这个严重。同时老年人的一个基本特点就是一人多病一人多药，我们刚刚郑院长讲了很多，那他同时会用很多的药物，他同时伴有很多心血管的危险因素或者说已经是一个心血管二级预防的病人，也就是说他可能已经卒中过、已经心梗过，还有很多的合并症。那么再加上增龄以后，他的视力下降、听力下降、自我管理能力下降，老了以后脾气又比较倔，这个不服从管理、不服从这个药物、依从性非常的差等等，这些都是我们老年人独特的一些特点。

同时由于增龄、衰老，β细胞的功能会进一步的下降，那么到目前为止我们所有糖尿病的治疗依然是治标没有治本，我们讲胖的糖尿病好弄，我们叫他瘦掉一点，不管用什么办法，总是还有空间，你叫他瘦掉一点，他的血糖会好一些，很瘦的糖尿病实际上就是胰腺功能不好，那我们用了很多药，我们很多病人说为啥我用了药他就停不掉了呢？因为他的胰腺功能是没有恢复的，而且随着年龄的增加，就像我们头上白头发越来越多，他的胰腺功能其实就是越来越差了，所以越吃越多，所以这个增龄以后β细胞功能在不断的凋亡，所以他的胰腺功能会很差，这种胰腺功能的下降就导致老年人当中，餐后血糖水平会明显的增加，而有的病人空腹倒还可以，一口也不能吃，吃一口饭他就高了很多，然后你少吃一口他又低血糖，调节功能非常的差，同时他对低血糖的敏感性是很差的。

那正常情况下我们的血糖对于糖尿病病人我们可能小于3.9就是叫一个低血糖，可能在3.5、3.6的时候会有感知，我们心慌、手抖、出冷汗可能就提示你是低血糖了，我们就会采取措施吃一点糖、吃一块巧克力来纠正这个低血糖。但是在老年人当中他在3.5、3.6的时候他没反应，他交感的兴奋性明显的下降，一直到你3.0的时候，可能才有反应，甚至没有反应直接进入到严重低血糖、进入到昏迷状态，这对老年人来说就非常的可怕。所以他的感知欲明显的下降，他的空窗期非常的狭窄，使得老年人非常容易发生严重的低血糖，因此老年糖尿病因低血糖到急诊的比例就会明显的增加，65岁以上的病人因低血糖到急诊室的比例可以高达40%左右。同时老年人容易出现认知功能的减退，那么认知功能减退的病人更容易发生低血糖，而一旦反复的发生低血糖会严重加重他的认知功能的下降，所以形成一个恶性的循环。

老年患者常合并多种ASCVD危险因素

同时老年患者往往合并有多种ASCVD，也就是我们血管性动脉粥样硬化性血管性的多种危险因素，比方说三高，比比皆是，很少是一个单纯的糖尿病，除非你不查，所以我们糖尿病病人来就诊，我们一定要还要查什么？查血脂、查血压最基本的，所以很多伴有三高，40%-70%伴有高血压30%-50%伴有血脂的紊乱、伴有代谢综合症等等，那么他就是一个一人多病，至少有5种以上的合并症占到43% ，四种合并症占到17%，所以这样的病人他一定是一个各种血管病变非常高危的人群，所以心血管风险、心血管的疾病也是威胁老年糖尿病最为重要的、导致它不良结局的一个疾病，包括冠心病、缺血性心脏病、卒中出血性的、缺血性的，那寿命的减少，这个也是明显的，非常的明显，在男性当中50岁男性因为糖尿病寿命可以缩短5.8年，女性可以减少6.4年，各种疾病的风险也是明显的增加。

那么对于心衰，老年人本身就是一个心衰的高危患者，如果同时合并糖尿病的话，心力衰竭的比例可以达到22.3%，但是心衰还很容易被漏诊，症状非常的隐匿，常常被漏诊。随着年龄的增加，老年糖尿病患者还往往合并有慢性的肾病，增龄本身就是刚刚我们郑会长讲的增龄的老年人，他的EGFR每年就要下降，不停的下降，每年大概要下降6个毫升左右。那如果同时伴有糖尿病，伴有年龄增大，我们看75岁以上，根据EGFR的分型，我们大概就有接近一半是在60以下，但比例也是明显的增加，多重用药。国际上说5种以上多重用药，我们老年科病房5种是少的，很少比例的人只用5种药，大部分可能都要10种，那60岁以上的人群当中大约有85%是占到一个多重的用药。

老年2型糖尿病患者治疗依从性差

那么对糖尿病病人，如果你管他三高，糖尿病两三种、高血压两三种，再加一个血脂药，再加一个阿司匹林，完蛋了，就要10种了，所以这个就很麻烦，同时老年人随着年龄的增加，他的认知减退，有的本身这个知识水平不高，再加上运动障碍、体力下降、视力下降、听力下降，所以他理解医嘱的能力也是下降的，所以常常会造成这个用药的错误的风险明显的增加，所以我们的用药策略一定要简单，一定不好复杂，你太复杂了他搞也搞不清，那么就要闯祸了，所以特别是像胰岛素、华法林还有像这种容易引起低血糖的药物，都要越简单越好，尽量采用引起低血糖的药物，那么老年人的依从性也是明显的下降。

那我们可以看到在这个研究当中69.3%的病人没有按医嘱用药，33%会随意换药，16%说用药不规则的，还有重复用药的，如果这个药会造成低血糖，重复用药是件很可怕的事情，所以这个依从性会很差，也是造成血糖控制不好的重要的一个原因，跟依从性比较差或者完全不依从患者相比，如果依从性良好他的糖化可以减少0.42%，这整个糖化程度在依从性良好的病人当中会更好。

怎样做好这个糖尿病的一个综合的管理

我们看一下，对于这样一个具有这么些临床特点、这么难管理的这么个人群，我们怎样做好这个糖尿病的一个综合的管理。这个指南当中就是明确的提出来，老年糖尿病的管理原则是具有高度的特异性、个体化，我们需要进行综合评估，在综合评估的基础上采取分层和个体化的管理策略，这一点非常重要。那么这跟我们刚刚郑会长讲的几大原则是完全符合的，这只是在糖尿病的这一个人群当中，就提出来适合老年糖尿病的这个血糖的管理路径，以及简约治疗，方案要简单可行，同时去强化的治疗策略，那么我们以前讲糖尿病的治疗，我们一直讲强化血糖治疗，血糖要控制好。

在老年人尤其是高龄老年当中，我们强调的是去强化差不多就好了，不要太过分，差不多就好了。那什么叫差不多？我们等一下再细讲。那管理的目标希望是全方位、全周期的、规范化的一个管理，那么对于老年糖尿病也有三级预防的这个理念，那么对于一级预防就是没有糖尿病的病人要进行相关的血糖和糖化血红蛋白的筛查，加强对心血管危险因素的控制，那么二级预防是对已经有糖尿病的病人要尽早的诊断，尽早的进行并发症的筛查以及指导生活方式的干预合理的治疗，那三级预防已经有合并症的这个病人、并发症的病人进行多学科的联合管理，阻止以及延缓并发症的进展，来降低他的致残率和死亡率。

那我们看一下生活方式的干预，我们也有一部分老年人是走另外一个极端，他60岁以后退休了，在家没事了，然后网上看一看，这个微信发一发，当中有很多跟老年人讲，血糖高不好，吃什么不好吃，肉也不好吃，鱼也不好吃，什么都不好吃。所以这是另外一个极端，我们往往两类病人，一类什么都不好吃，就吃一点点素，随便吃一口饭，有独居老人就不关心自己的饮食，把自己弄得精瘦精瘦。另外一种啥也不管，照样天天大吃大喝，血糖二三十了才来，这个两个极端都是不足取的。

那么生活方式的干预当然依然是老年糖尿病的一个治疗的基础，所以我们根据分层情况强调个体化的指导生活方式，但是有一点基本原则就是希望能够增加蛋白质的摄入，能量的摄入也是非常重要的，对老年人来说这一点非常重要。那么对于运动，也希望进行运动风险的评估和运动能力的评估，采取合适的运动方式，比方说适当的有氧运动，慢跑、快走、广场舞也蛮好的，广场舞也是一定的有氧，当然运动量可能不是太够，但是不管怎样，如果身心愉悦，也是非常的重要，但是在这个过程当中应该注意要防止老年人的跌倒，警惕运动过程中和运动后低血糖的发生，那么对于老年人要指导他怎样来预防低血糖。

怎样来预防低血糖

我们制定怎么样的控制目标呢？我们刚刚讲，去强化，所以控制目标的选择要考虑很多因素，而糖尿病的病程，我看门诊第一句话就是问糖尿病多少年了？这个很重要的，不要看这一句话，它隐含了很多信息，糖尿病才发现一两年，可能它胰腺功能还蛮好的，糖尿病20年他肯定胰腺功能就很差了，对吧，那糖尿病20年的病人，年龄很大的人，我们的治疗目标可能就要放宽，所以我常常第一句话就是多少年了，这句话其实很重要，还有患者的预期寿命，他的伴随疾病的情况，有没有发生过低血糖，有没有认知功能的障碍，他目前的用药有没有在用胰岛素和促泌剂，是不是一定要用这个容易导致低血糖发生的药物？

我都是经常看一下是不是一定要用，实在胰腺没功能了，我们只好用胰岛素，如果能不用我们尽量不要选这个容易导致低血糖的这个药物，这个病人回家管理又管不好，一天打两针打四针，他自己都七荤八素搞也搞不清楚，你叫他这么打怎么搞得清呢？搞不清就要闯祸了是吧。

那么这一张表我觉得很好也很重要，我们需要根据这个病人的情况来做一个综合的评估，当然我们不可能像真正的老年综合评估十几个方面、十几个表格的去做，我们可以简单的把他健康状态分为良好、中等和差。比方说对良好的病人来说，没有共病或者小于两种慢性疾病，包括卒中、高血压、肾病、骨关节炎，没有独立生活能力的丧失，这个这样的一部分病人他就属于良好。那中等合并比较多的慢性疾病三种以上，有中度的认知功能受损或者早期的痴呆，独立生活能力丧失方面有两个以上就称中等。那比较差的有很多的包括像恶性肿瘤、严重的COPD、透析的病人或者晚期心衰的病人，预期寿命很短、中重度痴呆或者是完需要长期护理，完全不能独立生活等等，其实我们病房有很多是这样的病人，所以对这样一个简单的评估还是在临床上很容易做到。

那么在这种情况下，我们根据每一组来给予不同的控制目标。那我们都知道对一般成人来说，我们说糖化血红蛋白大于小于7%就可以了，但是对我们老年人来说，就算你健康状况良好7.5%就好了，那么对于很差的这一组预期寿命非常的短、整天睡在床上、中重度痴呆8.5%就好了，8.5%，只要血糖不要高得来，会出现急性并发症感染加重，马马虎虎过得去就好了，这不是我们懒惰，是这样就可以了，刚刚郑会长讲我们一定要权衡我们治疗的获益和风险，对这样的病人太过严格的血糖控制就没有意义了。

老年糖尿病患者药物治疗原则

所以同时我们要尽量使用低血糖风险比较低的这些药物，那么当然良好的血糖控制随着我们现在AI技术的提高，或者是监测技术提高，我们有条件监测一天当中多次的血糖水平，所以要求也就高了一点。除了糖化血红蛋白我们要尽量减少血糖的波动，比方说TIR就是time in the range，就是在我们需要的这个范围内的时间，希望他能够超过12小时以上大于50%以上等等，就是低于我们这个范围，低于3.9%的我们希望他低血糖尽量的少，特别高的大于14毫秒以上的，也要尽量的少，这是另外更高要求的对一个糖尿病血糖控制的一种要求。

那么其他我们也要管他的血压和血脂，比方说血压，虽然我们老年人血压可以适当放宽，但是如果能够做到还是小于140/90，那如果情况比较差小于150甚至小于160也是可以的，那对于血脂的治疗，如果综合评带来情况非常的差、预期寿命很短、刚郑院长讲的是90岁以上的这部分人，可能完全没有必要再给他血脂的治疗了，那么当然如果一般情况很高，虽然他90岁了、虽然他95岁了，他肝肾功能很好、他健步如飞，那么我们还是需要可以给他这个降脂治疗，所以我们讲，需要高度个体化的这个降脂的治疗。

像抗血小板的治疗，像阿司匹林的利用或者氯吡格雷的利用，在老年人当中我们要很谨慎，二级预防是有意义的，一级预防还是要小心，毕竟这一堆药会引起消化道出血，这个比例还是不低的，我们也要很谨慎，所以二级预防的可以用，那么当然这种终末期的一般情况非常差的，你用它要干嘛，所以这样的病人可能就不一定需要用了，当然根据个体化的原则，所以对糖尿病病人来说它的用药原则是优先选择低血糖风险低的药物，简单、依从性高，像一天一次**了，副作用小、对肝肾功能的要求少，这样的一些药物最适合我们老年糖尿病的患者。

老年糖尿病的降糖路径

那么这个老年糖尿病的降糖路径，那大家看他会有一定的这个生活方式的干预，同时要进行分层，那么实际上我们现在市面上有一些单药，理论上讲都可以作为**，但是这个低血糖风险低的，对心血管有益处的药物是作为一级推荐，像二甲双胍DPP-4i抑制剂以及SGLT 2i的抑制剂，特别如果你合并有心衰、有冠心病、有ASCVD的它就是优选，那么大家讲还有一大类药GLP-1RA的激动剂，在合并这些冠心病、肾脏病也可以优选。

为什么这是蓝颜色的是二级推荐。因为一个他要注射，第二个他注射了以后会减重，我们很多老年人他本来比较衰弱了，再用这一大类药就不合适，他可能体重的下降不仅仅是脂肪的下降，同时肌肉和骨骼也会丢失，对于衰弱的老人就不太适合用这一大类药，所以他就是一个二级推荐，那么还有像格列奈类的药，像α-糖苷酶的抑制剂。那老牌的黄尿类药物好用吗？好用的。更容易低血糖呀，所以搞不清的老人尽量不要用这一大类药物，而且用了以后要经常随访、经常测的，那么像TZD噻唑烷二酮的药物，因为它有水钠储溜，就容易引起这个心衰，所以它是一个三级推荐的。

那么对于胰岛素的这个应用，那预混的胰岛素尽管它也有推荐，但是请大家尽量不要用，尤其在老年人当中，一天两次的预混，如果你们有条件去半夜测一下，低血糖非常的多，所以对老年人来说可以在口服药物的基础上，如果控制不好，我们加一个基础的长效的胰岛素，还是很安全的，长效胰岛素低血糖的风险比较低，那么如果在测三餐的餐后，哪一餐不好，我们可以在那一餐的餐前加一个餐时的胰岛素，这样比较符合生理的改变，同时血糖也不太容易波动。

那么整个用药的原则就是个体化少而精，然后尽量的低血糖风险要小、不良反应事件要少，那么从医师的角度来讲，医师可以帮助我们把关看看各个药物之间有没有相互作用，以及做好患者的教育不良反应的识别，同时也要教育患者以及这个老人的护理者或者是他的家属，特别是一些重要点，怎样依从用药，怎样识别低血糖，发生了低血糖怎么办，这是我们需要教育的。那么像美国糖尿病协会的指南当中也是强调避免低血糖，简化治疗方案，这是我们最重要的，我们强调的是安全的降糖，安全是第一位的。

糖尿病治疗的各大类药物

那么我们下面我就给大家简单的介绍一下各大类的药物，我觉得这相对来说比较实用，大家可能天天都在用这些药物，这些药有哪些优点哪些缺点，比方说双胍类，二甲双胍我们用了很多年了，实际上很多年了，但是当中因为苯乙双胍引起的乳酸反应所以停掉，一直到90年代因为有KPDS的研究又重新启用，其实双胍类的药物是一个非常好的药，莲雾酶，然后缺点是什么？有一些胃反应，好像来不及胃肠积累来不及要腹泻，或者有一些恶心等等，那病人出现胃肠道反应是不是就说不要用啦？不对的，要尽量的鼓励病人坚持，那么他的坚持你要告诉他用了以后慢慢慢慢不良反应会减少，小剂量开始，因为放弃这一类药实在太可惜了，它价廉物美，除了降糖以外对体重中性，甚至有的人降一些体重，甚至我们很多研究像神药一样抗肿瘤、抗衰老等等等等，那我们也不指望他一定抗肿瘤、抗衰老，但是这是非常重要的基础用药，不要轻易的放弃，那么当然在肾功能不全的病人当中要小心乳酸酸中毒，所以严重肾功能不全才不用，然后这一类药不损伤肾、不损伤肾！再说两遍，说明它很重要。因为我们很多医生说这个药要损伤肾脏的，所以不好用，它不损伤肾，但是肾功能不全的不要用，因为它排泄主要经过肾，容易引起乳酸酸中毒，所以在缺氧的时候感染的时候也要小心。

黄脲类药物就是刺激β细胞分泌胰岛素，那它前提是有一定的胰腺功能，那么现在它的缺点最重要的缺点就是低血糖，有些人会有体重的增加。它**的优点是便宜，所以也不是说不能用，是能用，但是要小心低血糖，那么这个是老的黄脲类，我刚工作的时候就是D860，D860，那时候就只有这个药，那么要警惕，比方说消渴丸里边它就有格列苯尿非常长效的一个黄脲类药，这个大家一定要警惕，这个出过事情的，我们以前有病人去看了泌尿科，因为小便里有尿糖高，去看泌尿科，泌尿科医生开了个消渴丸，他回家一吃直接昏迷倒地上，就送到医院就醒不过来了，这个就是因为它里面有黄脲类的药物。

那么黄脲类的这个表兄弟叫格列奈类，它也是跟这个黄脲类的另外一个受体结合的，但是它的特点快进快出，所以它的优点要吃饭吃一片，不吃饭不吃药，但他的缺点也是低血糖，一定要记住。

那么α-糖苷酶抑制剂曾经是非常风靡，阿卡波糖，非常风靡，甚至电视上是有广告的，以前那个时候，那么它的优点不会低血糖，它的缺点胃肠要胀气，因为它延缓了葡萄糖在肠道当中的吸收，所以有胃肠道疾病的不要用，它容易引起胃肠的胀气好。

噻唑烷二酮类的药物，现在就是一个吡格列酮用的也比较少了它的，优点有一定的降低心血管风险的作用，那胖子特别适合、肚子大的很适合，对心血管也有好处不会低血糖，它的缺点水钠储留，所以心功能不全的不要用，那严重骨质疏松的不要用，因为有研究当中看到似乎骨折的比例有所增加，所以为什么这个药在老年人当中越用越少，就是因为我们现在病房里都年龄很大，多多少少有一些心衰的问题，所以不要用。

胰岛素，胰岛素非常复杂，我们现在胰岛素种类很多，有胰岛素、胰岛素类素、有双向的、有短效的、有长效的、这个预混的，非常复杂，这个说来话长我们不展开，就给大家一个原则尽量用口服加长效胰岛素，如果能管理住好了就可以了，那需要的时候在医院里可以用，一天4次等等，尽量不要叫病人一天两次以上的胰岛素注射，往往半夜有很多的低血糖，所以低血糖是它**的不良反应，最可怕的不良反应，它可以直接进入到严重低血糖、直接昏迷，当然打的时间长了会有体重的增加、有水肿。

那么药物的治疗当中近几年来有一些新的药物问世，比方说基于肠促胰岛素的这个药物，那么也就是GLP-1，那GLP-1有多方面的作用，它除了可以刺激β细胞分泌胰岛素，也可以刺激α细胞抑制胰高糖素的分泌，它可以刺激中枢，刺激胃延缓胃肠排空刺激中枢，所以GLP-1的激动剂现在变成**的减肥药物了，那美国已经批准他在减肥当中的适应症，那我们国家目前没有批准，但是很多人拿这个来减肥，搞的这个真正的糖尿病病人有时候倒开不到这个药了。

那我们现在有的艾塞那肽，利鲁那肽这两个是每天，艾塞那肽是第一个GLP-1激动剂，一天打两针的，利鲁那肽一天一针，那现在有了周制剂度拉糖肽和司美格鲁肽一个礼拜打一次，所以打的非常方便，可以减重、心血管有保护作用、肾脏有保护作用**的优点。缺点，打针其实一个礼拜一针应该对大部分人不算啥，但是它的缺点减轻体重，在我们很多衰弱的老年人当中要小心，就不是太适合用这一大类的药物。

那么它的表兄弟就是叫DPP -4的抑制剂，因为这个GLP-1在体内非常快的被这个DPP -4酶降解，一两分钟就降解掉了，所以大家就讲我们用DPP -4的抑制剂来抑制掉GLP-1的降解，GLP-1的浓度就高了，那么这一大类药物非常好用，对我们老年人非常的友好。那么这个药物有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、叫列汀类的都是这一大类，非常友好，因为它副作用很少，不低血糖不减轻体重，不增加体重，对体重是中性的，没有胃肠道反应，几乎是安慰剂这样的不良反应。所以我们如果有的老年人在家里血糖没有高一点，你也不晓得他肝功能好不好、肾功能好不好，甚至好久没测、没到医院来过，什么都不知道，这个药还是安全的，尤其是当中利格列汀，他哪怕肝肾功能不全，不需要减量，上面几个在肝肾功能不全当中需要减量，最后一个是不需要减量的，所以对老年人非常友好。

那么另外一大类药物叫SGLT2i的抑制剂，这一大类药物也很风靡，风靡的原因是它心血管保护有非常强的证据，以及肾脏保护有非常强的证据，主要的作用机理是把糖从我们的泌尿道排出去，那么它的优点就是不会低血糖，心血管保护轻度的减轻体重，大概有的人可以减个两公斤左右，一两公斤左右，但是他的缺点是什么？因为糖从泌尿道排出去，就会发生什么尿路感染，尤其是在女性患者当中容易出现尿路感染，这是他的缺点。所以在这里罗列了各大类的药物，当然有几个药物是我们国内没有的，所以大家一定要选基本上不会引起低血糖、对体重影响小、对肾功能要求小、胃肠反应少、对心衰等等这些都没有不良反应的药物来治疗我们的病人。

最后我就给大家做一个简单的小结，在我们面对的老龄特别是高龄老人的糖尿病的这个病人当中，我们的治疗强调的是安全性，强调的安全性，所以我们要顾及到他的伴随疾病、他的肝肾功能、他的心血管风险、他的低血糖风险、他的运动障碍能力、他的视力好不好，他家里有没有人关心他照顾他、是谁在照顾他、他的自我服药的能力有没有，这些我们都必须要考虑，那么在考虑这些综合因素、综合评估的基础上，个体化的制定他的治疗目标，个体化的选用适合病人这个病人的药物，把他的血糖控制在一个合理的范围，这样才能减少并发症的发生，同时保证他老年阶段的生活质量。谢谢大家。