上海华山医院 张玉教授 | 老年人GERD及相关疾病治疗和管理进展

张玉：今天我和大家一起讨论的题目是《老年人GERD及相关疾病治疗和管理进展》。

我们知道GERD就是胃食管反流病，在临床是非常常见的一个疾病，随着年龄的增加，各个系统都会出现老化，消化系统也一样，会出现增龄的变化，食管随着年龄增加，上食管括约肌张力会下降，食管的收缩能力是降低的，舒张能力也是减退的，尤其下食管括约肌张力下降以及功能的改变，导致老年人胃食管反流病的发生率比较高，而且往往比较严重。

有研究表明80岁以上的老年人，即使他没有任何的症状，他也可以出现食管功能的异常，食管功能的异常的比例就占了40%，就是有40%的人会出现功能异常。

什么是胃食管反流病？

所谓胃食管反流病，我们知道是由于胃内容物反流引起的一系列的不适症状以及相关的并发症，这些病人如果做胃镜检查根据胃镜下有没有黏膜的破损，包括充血、水肿、糜烂、溃疡等等来区分，如果是有这些破损的情况和炎症的表现我们称为反流性食管炎。那么相对胃镜下做下来没有黏膜破损，我们称为Nerd，就是没有糜烂的胃食管反流病。其实这种病人也是非常多的，典型的症状表现为烧心、反流，我们知道如果是碰到一个病人有典型的烧心、反流，我们临床很容易识别。但是相当一部分的病人表现为不典型症状，没有明显的烧心、反流、嗳气等等，后面我会详细的给大家汇报胃食管反流病的一些临床表现。

GERD在全球的患病率是14.8%，我们国家是12.5%，上海地区做了一个统计，反流性食管炎是相对比较严重的一种，反流性食管炎的患病率估计是6.4%这样的数据。欧美国家和亚太地区相比，欧美国家的发病率是高于亚太地区，但是这几年亚太地区的发病率也在逐渐的上升，当然它的原因可以是多种的，包括饮食结构的改变、压力等等。

老年人是胃食管反流病的高发人群

那么老年人和年轻人相比，老年人是高发的人群，所以我们特别要注意老年人胃食管反流病的诊断和治疗，导致老年人胃食管反流病的发生机制主要是以下这些，一个就是很重要的下食管括约肌的功能的障碍，再有就是胃食管交界处的结构异常。比如老年人的食管裂孔疝的发生率是很高的，有食管裂孔疝的病人GERD发生率会明显的增加，还有的老年人的食管黏膜的防御功能受损，当它受损以后比年轻人更难修复。

再有就是食管清除功能障碍和消化道的外科手术，我们不要忽视这一点，有很多病人是在手术以后造成严重的、非常顽固的胃食管反流病。在这些胃食管、胰腺手术以后，这些病人发生胃食管反流病，本身就是这些手术的并发症之一。

那么在老年人中我们尤其不能忽视的就是一些药物因素，很多的药物会导致或加重胃食管反流病，这些药物包括我们常用的镇痛药、镇静药、三环抗抑郁药，茶碱类的抗胆碱药、钙通道阻滞剂，还有治疗骨质疏松的阿仑磷酸钠。

我们都碰到过这样的病人，用了以后胃食管反流病非常的严重。那么你查出找出原因以后把药及时的停掉换其他的药物以后，这些病人的症状明显的得到缓解。

导致胃食管反流病的发病的机制

那么导致胃食管反流病的发病的机制，我们说涉及是多因素、多部位的，尤其胃食管交界区是胃食管反流病发生的初始部位，也是导致胃食管反流最主要的一个解剖部位。

影响的因素当然很多，包括中枢的因素、气道高反应、内脏的高敏感性还有我们刚才说的食管裂孔疝、下食管括约肌的压力降低，还有就是下食管括约肌一过性松弛，胃食管顺应性增加等等。上食管括约肌张力的降低也参与了胃食管反流病的发病。还有一些病人咳嗽、哮喘的这些病人发生胃食管反流病的机会也会增多，还有就是食管的清除能力的降低、胃排空的延迟等等。

那么讲到消化道手术，我们刚才说了消化道手术最主要的食管手术，那比如食管癌，这种手术以后的病人造成胃食管反流病非常的普遍，有些病人在手术以后反流非常严重，晚上都不能睡平，腰垫高枕都不行，最后就要垫着被子睡觉，到后来都驼背了，非常痛苦。

还有就是胃的手术，胃部手术尤其那些近端胃切除，靠近胃底胃体我们称为近端胃，如果是靠近幽门、十二指肠的我们称为远端的胃。那么近端胃手术的病人胃食管反流病的发生率是大大增加的，还有那些全胃切除术、袖状胃减容手术的病人，胰十二指肠切除术这个手术也有一部分病人会发生胃食管反流病。

这些手术导致胃食管反流病发生增加的原因，一个是手术造成结构的改变，抗反流结构缺失，比如食管下道括约肌切除掉，没有这个把门的了，很容易反流。还有食管裂孔疝等等。还有胸腔、腹腔内的压力异常、残余食管动力障碍这些都会导致这个胃食管反流病。

临床的一些统计的数据证实了这一点，食管切除手术以后一个月大概有42%的病人会出现反流性食管炎，手术以后一个月42%，一年37%，术后两年38%。这些病人进一步调查发现这些重度反流性食管炎的病人的比例是怎么样，术后一个月是9%，一年18%，两年22%，就是说随着时间的延长重度反流性食管炎的发病率是逐渐增加的，那么近端位的切除就是高位 胃底胃体这些部位切除导致反流发生率高达40%左右。刚才我们说胰腺十二肠切除手术的病人胃食管反流病会发生，但是几率相对会低一点，一般是10%左右。

食管反流病GERD的临床表现

那么接下来我们看胃食管反流病GERD的临床表现，它往往是复杂多样的，有多学科的症状，不仅仅是消化科的症状，如果光光是消化科症状医生就太好当了，问题胃食管反流病因为它很复杂，所以临床医生要知道的更加多一点。主要包括两大类，一个就是食管综合征，还有一个食管外综合征。典型表现是烧心、反酸，甚至有些人会有食物的反流，嗳气增多，这是非常典型的病人，如果有这些症状我们很容易想到这是一个胃食管反流病。但是更多更难的是那些不典型的病人，比如表现为胸痛、胸骨后的隐痛，甚至于心前区的疼痛，很像心绞痛，临床就需要加以鉴别，后面我会详细的讲。

胸痛与胃食管反流病如何来鉴别，还有一些病人表现为吞咽困难或者胸骨后的不舒服，或者一种烧灼感，或者腹胀、上腹部疼痛等等。那么食管的并发症一般来说见于反流性食管炎的病人，它可以表现食管的炎症，充血、糜烂、溃疡。对那些比较严重的溃疡或者长期损伤的这种病人，到后来会出现狭窄，少数人会出现出血，有就是慢性刺激会造成食管息肉的形成。

其实我们最需要警惕的是什么？就是Barrett食管，有这个GERD的病人，发生Barrett食管的几率大大增加，而为什么我们特别关注Barrett食管？因为Barrett食管相当一部分病人很容易发展为食管癌。

另外我们看一看食管外综合症有哪些？气道症状里面包括咽喉反流性的疾病、反流导致的鼻炎、鼻窦炎反流性的中耳炎、牙齿的反流造成牙齿的侵蚀还有反流性的咽喉炎。有些病人表现发声障碍、声音嘶哑，还有一个关键的就是反流性食管炎的病人会表现一个咳嗽，不明原因的咳嗽，这种病人咳嗽呼吸系统查来查去查不出原因，没有办法来解释，那么我们要想到有没有反流性食管炎的可能性，相当一部分病人会有这种情况，那么还有就是碰到这种不明原因的咳嗽，干咳没有痰，除了反流性食管炎我们还要想到什么？药物因素比如ARB或者ACEI这些药物，它也会造成一个干咳。如果我们找出原因及时纠正了，这些病人的咳嗽能够迎刃而解。那么还有就是反流会造成哮喘，这个人小时候也没有哮喘，那成年人也没哮喘，到老了不明原因的哮喘，而且很严重的哮喘，呼吸系统查来查去查不出原因，要想到会不会是胃食管反流病导致的哮喘发作。当然还有一些喉痉挛的现象。

焦虑抑郁是胃食管反流病发病的其中的病因之一

另外还有一些病人，会出现心律失常、高血压，还有一个很重要的就是睡眠障碍。我们说焦虑抑郁是胃食管反流病发病的其中的病因之一，但是严重的胃食管反流病的病人会出现焦虑抑郁的情况，那因为这些太痛苦了，大家不知道有没有见过那种很严重的胃食管反流病，很痛苦，这个吃点东西胃酸就冲上来，晚上不能睡平只要躺下来酸就冲上来，不能入睡或者是睡着了被呛醒了，非常痛苦。所以他会造成睡眠障碍，甚至于很严重的睡眠障碍，到最后病人就不敢睡觉了，碰到晚上睡觉就紧张。

有贫血OSAS的发生

还有就是会有贫血OSAS的发生，临床我们常常在门诊会发现很多的病人感觉口苦、口臭。到处去看医生牙齿，看看也没问题其他也查不出来什么，家里人很嫌弃他那这个味道很重。那其实相当一部分病人可能是胃食管反流病造成的，所以如果这个给他积极的治疗。我们有相当一部分成功的病例，在门诊治疗以后比如说我现在好了，周围的这个家里人也不嫌弃我了，说我这个口臭明显的好转，其实相当一部分人是胃食管反流病。

焦虑抑郁的问题和胃输管反流病是互为因果

再有就是我刚才说的焦虑抑郁的问题，这个其实和胃输管反流病是互为因果，对声带由于反流的刺激也会造成炎症，会造成慢性刺激以后成肉芽肿、白斑息肉的形成，甚至于狭窄、支气管的炎症、息落性肺炎。我们遇到过这种病人反流以后造成息落性肺炎，它是化学性的东西，息落往往是右下肺，拍片子看到大片的炎症，但是这个人又不像细菌感染样子，这个炎症反应发烧也不明显，但是他这个炎症是非常厉害，是化学吸入引起的吸入性肺炎，很严重，影像改变。然后你再仔细的去询问他，他说好像是的，一个星期之前或者几天之前有过一次很明显的呛息。所以在这种吸入性肺炎里面我们也要想到有没有胃食管反流病造成的可能性。

烧心、反酸，在饱餐或者高脂饮食以后多发，在平卧或者弯腰以后加重

典型的症状：烧心、反酸，在饱餐或者高脂饮食以后多发，在平卧或者弯腰以后加重，我们很容易识别。但是我们知道老年人这种典型的病人比较少。有人统计过65岁以上的老年人有烧心的只有一半的病人，但年轻人这种烧心的症状会比较明显，他会来跟你有这样的主诉。中国胃食管反流病的专家共识里面提到 烧心和反流是GERD的典型症状，烧心占了82.4%，反流占58.8%。

不太典型的症状：上腹部的疼痛、恶心呕吐、吞咽困难、胸痛、声音嘶哑等等

其次还有一些不太典型的症状，比如表现为上腹部的疼痛、恶心呕吐、吞咽困难、胸痛、声音嘶哑等等，那么老年人常常表现不典型症状比如胸痛，我们就碰到这样病人刚退休，退休下来说起来没什么，其实心里是会有一个落差，心情不太愉快，这个表现一个胸痛就像心绞痛一样的疼痛，非常紧张，然后做了心脏的所有的检查，Holter、心超、冠脉CTA，做了以后没有什么特别，只有一个很小的一个心肌桥，不太严重那么就说他不能够解释他导致的胸痛，但是他明显的这个嗳气、反酸这些食管反流的症状并没有，后来就给他做诊断性的实验，就是给他用PPI和一片BID，用两个星期病人症状缓解了。那反过来我们认为他是一个胃食管反流病，后来给他用了比较长的时间的药物以后，他的胸痛从此没有了。所以我们要知道当出现胸痛的病人我们还要想到有没有胃食管反流病造成的。

咽喉部的异物感

还有就是咽喉部的异物感，别人会跟跟医生说我总觉得咽喉部有东西堵着，这个像什么，他说有的时候跟你说是像一口痰，有的说是像一个乒乓球堵着，但是他饮食食物再干的饭他照样吞的下去，那并不是那种吞咽障碍，就是一种异物感，以前我们把这些病人称为慢性咽喉炎，是在五官科看的。这几年大家已经认识到了其实不是一个咽喉炎，它其实是一个胃食管反流病，所以五官科的医生现在警惕性也提高了，碰到这种病人当然是给局部做一些喉镜，做一些检查，确实排除这些器质性疾病以后，他会建议他到消化科去看病，那么经过治疗以后，相当一部分病人是能够得到缓解的。

那么在这还要提醒大家一下，很多的病人他除了胃食管反流，往往有咽喉异物感的病人是存在一些小的焦虑抑郁的情绪的。你仔细去分析好多病人是存在的，以前我们称这种叫什么梅核气，其实这种很多是存在焦虑抑郁的。那么有一些很顽固的病人，你即使用一些PPI或者是PKup治疗，仍然不能得到缓解，你分析一下，他如果确实存在焦虑抑郁情绪加一些小剂量的抗焦虑抑郁的药是能够得到完全的缓解。

发声障碍、声音嘶哑、咽喉疼痛

那么还有一些病人会表现为发声障碍、声音嘶哑、咽喉疼痛。他会到哪里？会到五官科去看病，那然后？我们要及时的识别有没有可能是胃食管反流病造成的。那么至于咳嗽，刚才我讲了我们要提高，脑子里要有这根弦，有一些不明原因的咳嗽，要想到是不是胃食管反流病，喘息样的、哮喘样的发作，削弱性肺炎都有可能。

那么至于不典型的症状，我们说什么症状都会有，那它可以表现腹痛、腹胀、胸痛等等。那么对于有胸痛的病人我们在临床诊断的时候有一个原则，就是胸痛的患者首先要排除心脏因素，才能够进行GERD的评估，就是你才能诊断他是一个GERD胃食管反流病。那么指南中也提到，胸痛患者需要先排除心脏因素，才能进行GERD评估。那么这种胸痛是类似于一个屈膝性的胸痛，他的表现可以是这样。但是他这个可以不伴有明显的烧心、反流症状。

非心源性胸痛的里面有一半的人是GERD胃食管反流病。

有数据统计我们国家香港地区的人群调查发现，胸痛的病人患病率是21%，其中有51.1%的人是非心源性胸痛。所以胸痛并不是仅仅是心源性的原因引起的。那么在非心源性胸痛的里面有一半的人是GERD胃食管反流病。

我们看一看几个概念，就是对一些不典型的胃食管反流病有一些特殊的定义，那包括反流相关性的咳嗽、反流相相关性的哮喘、反流性的咽喉炎，这些都是胃食管反流病的食管外的一些不典型表现。

那么反流性咽喉炎是以咽部的异物感、声音嘶哑、慢性清喉或者吞咽困难作为主要症状的这一类病人。那么反流相关性咳嗽是因为胃酸及其胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征。那么反流相关性哮喘是由于食管反流导致呼吸道的积热现象以及后继的高明反射造成的一个咳嗽。那么在呼吸病学分会的指南共识里面也已经认识到这些咳嗽和这个胃食管反流病的相互的关系。那么发现这个咳嗽大于8周的因胃酸和胃内容反流食管导致咳嗽为突出表现的临床综合征，它是慢性咳嗽的常见原因。支气管哮喘同样在指南中也提到胃食管反流病是和重症的哮喘相关的，这个合并症它是一个重要的危险因素。

咽喉反流

咽喉反流是耳鼻咽喉科常见的这个食管外的症状，那么什么叫咽喉反流，它是有特别的定义的，是指胃内容物反流到上食管归期以上的部位出现一系列的这个症状和体征，我们称为咽喉反流。这个咽喉反流如果一直不给予积极的治疗，它是会有比较严重的后果，一个会造成声带的白斑，喉癌，甚至于下咽癌。

那么刚才我们说了GERD就是胃食管反流病和睡眠有很密切的关系，这个就是一项统计研究，成年人群研究发现，我们看到深蓝色的是有GERD的病人，浅蓝色的是没有GERD的病人，就是没有胃食管反流病的病人，那么做了比较。那么GERD病人睡眠障碍发生率远远的高于没有GERD的病人新发失眠的发生率，也是GERD的病人远远的大于这个没有GERD的病人。持续失眠的发生率也是GERD这一组远远的高于没有GERD的这一组，所以说GERD会对患者的睡眠影响很大。关于焦虑抑郁的研究结果发现GERD和焦虑抑郁是存在非常密切的关系，所以我们在临床上碰到一些顽固性的胃食管反流病我们记得去评估他是不是存在焦虑抑郁的问题，如果有你给小剂量甚至于半片的抗焦虑抑郁的药，这种病人就能够得到缓解。

胃食管反流病的诊断

关于诊断，我们说胃镜诊断是不可避免的，是必须要做的，因为我们中国人的胃肠道恶性肿瘤的发生率是很高的，不要武断的仅仅根据诊断盲目的去诊断他是一个胃食管反流病。我们需要做胃镜检查来排除他是不是存在一些器质性的疾病，尤其是肿瘤这些疾病。另外

我们要看他是不是有胃食管反流过多的证据。我们临床常用的办法也是非常简单的办法就是刚才我给大家介绍的就是PPI诊断性实验，就是你怀疑他是一个胃食管反流病，你可能做胃镜做下来食管黏膜也是好的，但是他是一个Nerd就是没有糜烂的胃食管反流病，那么这个时候你就是要知道他是不是有反流的问题。临床最简单的方法用PPI治疗，PPI其实是非常安全的药物你给他一片bid用两个星期看一看，有些人两个星期都不到用几天他就会来跟医生说，哎呦医生你真神了，用点药我已经症状好转了。那么这个就是一个诊断性的实验，简便有效。那么进一步的检查我们要找客观依据，其实临床很多是在做临床研究的时候我们需要做一些什么，做食管的24小时pH的监测。那现在用的更多的是食管pH阻抗检测，这是各项指南都建议反有反流症状的初诊病人是需要做内镜检查的，就是做胃镜。

2020年的中国胃食管反流专家共识讲到建议具有反流症状的初诊病人行内镜检查，内镜检查可以排除上消化道的恶性肿瘤。我们说中国人是高发人群，诊断他是不是有炎症糜烂这些反流性食管炎的证据，有没有反流造成的狭窄，还有就是癌前病变的Barrett食管。2014年的专家共识也提到建议要做这个内镜检查,世界胃肠病组织全球指南也提到GERD有警告症状伴有并发症的或者其他明显的上消化的疾病的病人是要推荐做内镜检查。

其实现在做个胃镜不是很难的事情，那我们八九十岁老年人照样做，我们做的很多，不要大家觉得我是不是我年纪大了八九十岁就就不能够适应做胃镜，他只要没有严重的心肺疾病，都是能够耐受胃镜检查的。

我们说GERD里面反流性食管炎是相对比较重的，它的比例占30%左右，那么你如果给他做胃镜，你会发现食管黏膜有破损，根据它的破损的程度我们把它分为a级、b级、c级、d级，那我们说就是它严重程度的分级，目前我们沿用的是洛杉矶世界胃肠病大会定下来的分级的方法，那么a级是指什么？就是食管下端往往有一个或者一个以上的食管黏膜的破损，它的长度不超过5毫米，我们可能看到胃镜报告里更最多的是胃食管反流性食管炎LA A级是最多的。如果这个破损大于5毫米我们称为la b级，如果这个破损，不只是一个破损，而是融合成片，但是它的侵犯这个食管一圈不超过75%我们称为c级，如果是超过75%一周，周径就食管的周径，我们称为低级。所以我们知道了这个分级以后，再看胃镜报告的时候心里就有数了，他到底是一个什么程度的，胃食管反流病或者说反流性食管炎。

关于食管的pH阻抗检测目前认为是诊断GERD的金标准，不是以前我们用的食管pH检测，食管pH检测只能测定酸的反流而这个食管pH阻抗它能够测这个酸的反流和非酸反流。

关于并发症一个是出血，一个就是溃疡，往往是比较重的，我们看到食道下端会有条索状的溃疡，还有严重的人狭窄，再有就是Barrett食管，我说过Barrett食管一定要提高警惕有GERD的病人Barrett食管发生率10%到15%，而没有GERD的病人只有1%，GERD的病程越长严重程度越严重，他将来发生Barrett食管的几率越高风险越大。有Barrett食管的病人发生食管癌的风险比一般人群要高出10-30倍，所以我们要重视Barrett食管。

研究数据证实RE病人发生Barrett食管的风险是普通人群的5倍，那么Barrett食管人发生食管癌的风险增加至30倍。我们国家Barrett食管有个特点，就是不典型症状将近一半的人，这种病人是表现为不典型的症状，所以容易疏忽。我们的检出率是2%点几，国外报道是3%到8%。另外我们的年龄是53岁左右，欧洲的报道是60岁左右，再有就是很很重要就是大概有一半的人表现为不典型的症状，那我们刚才说了就是病程如果越长严重程度越严重，这种人更容易进展为Barrett食管和食管癌。症状严重病程又大于20年的，风险增加43倍，如果仅仅是症状严重，病程并不是很长风险是20倍，如果是病程长但是不够严重，他的风险是16%，所以我们要重视。

临床如何来治疗胃食管流病？

那么临床如何来治疗？治疗一个就是生活方式的改善，大家不要觉得这是一件小事，但事实上我们临床的体会，你如果给他正确的生活方式的指导，病人真的按照你的做了，25%到30%的人能够获益，这个获益包括轻的病人他能够完全好转，不需要吃药了，重的病人他可以药物的剂量减少了，有些很严重的病人，一辈子离不开这个PPI或者是P-CAB，这些如果做好了，特别是找到导致他胃食管反流病的原因了，去除了以后这些药就不需要吃了。记住饮食方面，酒、浓茶、过甜、过酸、脂肪含量过高的这些食物肯定是要避免的。还有建议病人晚上睡觉前两三个小时不要吃东西，你仔细的问很多病人会他是存在这个情况，他说呀医生我就是晚上吃东西，晚上睡觉前喝点牛奶有助睡眠。你自己仔细问，很多病人是在吃。还有些人喜欢吃坚果，说我肚子饿然后我想我想控制饮食但是肚子又饿，我睡觉之前我要吃点东西。好多人是有这个问题的，你把它改掉病人问题就解决了。

还有就是严重的病人建议他抬高床头10-15公分，过度肥胖的病人特别大胖子躺下来以后肚子比头还要高，这个肯定很容易反流，所以这种病人要适当的减肥。还有很多的病人存在便秘，上面下面是通的，便秘解决了，胃食管反流病也也能够明显的好转。如果是一个胃食管反流病的病人我看门诊一般都会问一问，大便怎么样？

还有就是避免有损的药物，前面我们说过了，那些可能导致或者加重胃循环反流病的药物，把它停掉或者换掉，这是基础治疗，抑制胃酸的治疗。这几年的研究证实，特别是我们郑会长带着他的研究生做了大量的研究证实，老年人胃酸分泌仍然是足的，所以老年人如果碰到胃相关性的胃酸相关性疾病，抑制胃酸还是必须的。

抑制胃酸疾病包括今天说的胃食管反流病，包括根除HP治疗，消化性溃疡消化道出血等等，这些都是有必要的。一些指南证实溃疡根除HP治疗胃食管反流病 消化道出血，抑制胃酸的意义在哪里？抑制胃酸的药物最老的是什么？H2受体拮抗剂，老一点的医生都还记忆犹新，现在大概要七八十岁八九十岁的这些老病人，他可能还经历过他用过H2受体拮抗剂，现在用的怎么样？很少了，因为它的作用跟PPI比它肯定作用不如PPI，第二 它的副作用原因，所以这个它当时存在优势是什么？价格比PPI便宜，但现在PPI国产化以后便宜了，所以它已经不存在优势了，而PPI的抑制胃酸的作用比HS受体阻滞剂要好得多，在反流性食管炎的病人特别是顽固反流性食管炎的病人，现在又有一个新的药就是P-CAB，那弗罗拉伸，它是一个假离子竞争性的酸阻止剂，它的作用比PPI还要强，有些顽固的病人用了以后，它能够解决问题。对那些胃动力异常的病人，我们除了抑制胃酸以外加一些胃动力的药，黏膜保护药。

对有焦虑抑郁的病人，给他用一些抗焦虑抑郁的药。我们现在不管是消化科还是其他专科的门诊一定碰到很多的这种存在焦虑抑郁，哪怕不是焦虑症抑郁症，存在这种焦虑抑郁情绪的病人是有的是很多的。

我们说PPI治疗一般来说你用8个星期，它的愈合率可以达到80%到****，但是很多病人容易复发，最难的是复发的问题，所以我们在病人治疗中，我们要因人而异的采取治疗方法，可以采取递减的或者按需的治疗。

那么P-CAB抑制胃酸的作用和PPI相比,起效快、作用比较强、持续持续持久，另外它不受食物的影响，我们说PPI都是要因为受食物影响，我们要求在早餐前半小时吃，那么但是P-CAB它不受这个影响，不需要空腹吃药。关于它的一些基础研究认为不管是HS受体拮抗剂还是PPI都是抑制胃酸的两大里程碑。我们认为PPI可能是更重要的一个里程碑，PPI的这个药物现在很多，最早的奥美拉唑，后来埃索美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑。特别要提醒一点的就是老年人，因为他多病共存，常常服用其他很多的药物，这些药物很多是在肝脏内代谢的，对那些在肝脏内代谢有可能和PPI存在竞争一致或者说影响疗效的时候，我们选择雷贝拉唑或者潘妥拉唑，可能影响会小一点，因为雷贝拉唑是一个非酶代谢的药物，而潘妥拉唑是双向代谢的药物，所以会影响小一点。伏诺拉生抑制胃酸的作用是比较强的，而且起效快，在第一天服用它就能够达到足够的抑制胃酸的作用，作用强。

有研究把伏诺拉生一天一片和埃索美拉唑一天两片（早一粒晚一粒）相比伏诺拉生一片的作用比两片的埃索美拉唑要强，再有它在全天的胃酸的抑制的效果持久，再有就是不受食物的影响。刚才我们说过了另外有一些病人可能加一些促动力药、黏膜保护药都会有很好的效果。当然还有一些很严重的病人，我们也可以用抗反流手术或者内镜治疗，但这不作为**。

最后总结一下GERD在全球的患病率是很高的，它的发病机理实际多种因素多部位，它的临床表现往往是复杂多样的，那它可以包括是典型的也可以是不典型的症状。GERD具有多学科的症状，包括食管综合征和食管外综合征。刚才我们详细的讲过反流性食管炎是GERD里面相对比较重的，它容易进展为Barrett食管和食管腺癌，而且这个复发率高。

在抑制胃酸的这个药物里面老年人同样重要，我们现在常用的PPI和P-CAB是比较理想的抑制胃酸的药物。

我要讲的就这些，谢谢大家。